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北京突围社会办医 层层关卡组成玻璃门
发布时间:2021-06-18

  曝气-强化混凝-陶瓷膜微滤组合工艺处,鼓励和引导社会资本办医是新医改启动以来一以贯之的原则,但至今成效不佳。在向社会资本开放医疗服务市场的行动中,各地方逡巡不前,即使高调表态,也未必言出必行。在这种状态中,公立医院独霸医疗服务市场的状况多年未有改观。

  这正是我们关注北京市鼓励社会办医的原因。北京的优质医疗资源丰富,公立医疗体系强大,这意味着北京市在社会办医上取得突破的困难更大。如果政府不采取积极切实的措施,社会资本办医几乎不可能发展起来。

  反过来讲,如果北京市能够在社会办医上取得突破,那么其他地方就不存在继续拖延的理由,除非某个地方非要强调自己的困难大过北京。

  北京市鼓励社会办医“十八条”政策的出台吹响了对社会资本开放医疗服务市场的冲锋号,但政策真正落地需要的是执行部门的实施细则。

  通过对多家民营医院的采访,我们看到,几乎在社会资本办医的每个环节都存在困难。不过,针对这些困难,政府部门也几乎都曾做过积极表态。我们期待这些问题在未来都能得到有效解决。

  胡大一说,他很赞同新医改启动之初一位官员对他讲过的话:民营医院发展不起来,公立医院改革不可能成功。

  就在9月6日这天,这位66岁的著名心血管专家、北大人民医院心脏中心主任正开始办理多点执业手续,加盟一家民营医院:和睦家。这差不多可以算是医疗界的轰动性事件了,因为此前的案例少之又少。

  多点执业本就是推动医疗资源自由流动的举措,但启动至今效果并不理想。公立医院的传统体制和保守思维仍旧牢牢束缚住医生;而与此同时,民营医院没有形成规模并与公立医院展开有效竞争,也限制了多点执业发挥的空间。

  新医改启动以来,国家层面一直鼓励和倡导社会资本办医,但“玻璃门”却始终难以打破。民营医疗机构尽管数量上有了快速增长,但其所占有的医疗资源却仅有10%左右,没有改变公立医院对医疗服务市场的垄断地位。

  加之卫生行政部门与公立医院之间的密切而暧昧的联系,各地方在推动社会资本办医方面也缺乏积极性。社会资本办医亟须在这种尴尬的僵持中找到突破口。北京的尝试格外引人关注。

  2012年8月底,北京市正式发布了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构若干政策》(以下称“若干政策”,坊间称“十八条”),拉开了推动社会资本办医的帷幕。

  北京拥有全国最优质的医疗资源,换一个角度则可以理解为北京亦拥有全国最强大的公立医疗系统。这意味着,当前弱小的民营医疗机构难以与公立医院竞争,因此尤其需要政府的扶持,特别是有关创造公平办医环境政策的落实。

  如何将若干政策描绘的美好愿景落到实处,也正是眼下北京的民营医院最关心的事情。

  胡大一说,他之所以选择和睦家医院,主要是因为双方在医疗理念上的一致。不过还需看到的是,和睦家医院能够提供相应的医疗条件。

  和睦家是一家成立较早的民营医院,主要面向高端人群和外籍人士提供医疗服务。在创办之初,和睦家以妇产科闻名,目前已经发展成为一家综合型医院。胡大一认为,民营医院以专科切入医疗服务市场是很明智的选择。

  实际上,专科医院也是北京乃至全国的很多民营医院所选择的办医模式,比如医院、三博脑科医院、朝阳糖尿病医院等。这些医院的成功也表明,专科医院能够使社会资本在强大的公立医院身旁找到生存和发展的空间。

  随着新医改的启动,政府政策对社会资本办医加大支持力度,原有束缚也在不断放宽。社会资本也有了摸索更多办医路径的条件和可能。

  正在筹建中的北大国际医院与之前的民营医院有着明显不同。这是一家综合性医院,并且属于社会资本举办的非营利医疗机构。这就要求北大国际医院必须实现社会资本的营利性与医院非营利的有机融合。北大国际医院董事长王杉将医院的模式总结为“产业链办医”。

  北大国际医院集团希望以北大国际医院项目为战略平台,发展出集医疗服务、医院管理、医疗信息化、健康管理、医院后勤及配套服务为一体的医疗产业集群和集医药研发、医药制造、医药营销为一体的医药产业集群。

  简单地讲,北大国际医院所要探索的这条产业链办医模式,主要需要解决的是社会资本举办非营利医疗机构以后,如何能够在不参与医院利润分红的情况下获得回报。

  在北大国际医院筹建的同时,北京嫣然天使儿童医院的试运行则标志着另一种社会资本办医路径的显现。北京嫣然天使儿童医院是由慈善基金嫣然天使基金筹建,不需要为社会资本解决营利的问题,是社会资本举办的慈善医院。

  不过正如医院的常务副院长刘燕群所言,这样一家医院需要良好的慈善环境,需要更多社会人士的捐助,帮助医院生存下去,乃至发展壮大。

  此外不能忽视的是,在本土社会资本探索办医路径的同时,港澳台和外资也在积极寻求进入医疗服务市场。尤其是,近年内地的医疗服务市场日益向港澳台地区开放。从2011年起,港澳资医院设立范围已经扩展至全国。

  在这其中,我国台湾地区的民营医院格外抢眼,包括长庚、明基、禾新等多家知名的民营医院,都来自台湾地区。北京尽管当年与长庚医院擦肩而过,但目前已有来自台湾的社会资本进京办医。今年8月底,北京、台湾两地合资举办的首家医疗机构北京宝岛妇产医院开始正式运行。

  据卫生部港澳台办公室副主任王立基透露,截至去年底,已有北京宝岛妇产医院、南京明基医院等22家台资及两岸合资医院在大陆开设。

  北京大岳咨询公司总经理金永祥表示,北京发布进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构若干政策。开放医疗服务市场涉及的体制问题非常复杂,应该先通过一两个有国际PPP医院经验机构参加的试点项目探索问题的解决方案,再循环渐进展开。

  社会资本通过持续摸索,已经找到了在现有制度环境下的一些办医路径,社会办医疗机构的数量快速增加。据北京市卫生局统计,截至2011年底,全市社会办医疗机构达3175家,占医疗机构总量的比重达到33.3%。其中社会办医院293家,占全市医院总数的比重达到51.5%。

  如此庞大的数量,自然也得益于北京市巨大的医疗服务需求。来自官方的统计数字显示,2011年,北京全市的门诊量达到了1.6亿人次。

  不过,众多社会办医疗机构尽管能够在庞大的医疗服务需求中找到生存的空间,但海量患者仍旧涌向公立医疗机构,尤其是大型公立医院。这使北京市现有的公立医疗资源日益显得紧张。尤其是近来,北京大型三级医院的日门诊量已经动辄上万。看病难问题仍旧突出。

  北京市副市长丁向阳指出,缓解看病难,除了培养居民良好的健康意识、建立新的服务模式之外,重要举措就是鼓励和引导社会资本举办医疗机构。丁向阳认为,社会办医能够增加医疗资源的供给量,满足不同层次的医疗需求,并促使医疗服务市场形成竞争机制。

  由于医保覆盖范围、保障水平的提高,医疗需求进一步释放。同时,基层医疗机构尚未有效发挥作用把患者留在基层,致使更多外地患者进一步涌向以北京为首的医疗资源优质丰富的大城市。北京所面临的就医压力进一步凸显。

  另一方面,随着人们生活习惯、生存环境等改变,北京地区的疾病谱发生变化,外来人口的增加也使北京市的人群结构发生变化,产生了多层次的医疗服务需求。这与现在由政府独家提供医疗服务的现状矛盾突出。

  可以看到,北京市的公立医疗体系尽管优质且强大,亦难以有效应对当前就医形势的转变,更何况还面临旧有体制的束缚和扭曲。而社会资本办医更为重要的作用,就是能够促使医疗服务市场形成竞争机制,对公立医院的改革形成外部推力。

  但对社会资本办医的态度并非全如对政策解读一般深明大义,在政策执行乃至制定过程中,旧有观念的掣肘仍清晰可见。这一点在各地方对待公立医院和社会资本办医的态度中,表现得淋漓尽致。

  在国务院鼓励和引导社会资本办医的文件下发近一年半的时间里,地方出台相关配套政策的省份不足半数。而与此形成鲜明对照的是,在国家重启三级医院评审短短一年内,各地新增240家三级医院。

  两种积极性的明显的差异,说明办医观念在推动社会资本办医领域中的重要影响。

  国务院医改办副主任张汉东在2012年卫生论坛上就曾指出,任何改革都是从思想的解放、观念的突破起步的,而当前观念上的歧视和偏见,也正是社会资本办医难以享受公平待遇的症结所在。

  正是一直以来存在的社会资本办医政策、观念、执行三个步骤的严重脱节,社会办医疗机构始终没有真正发展起来。

  实际上,社会办医疗机构数量的快速增长,很难说明社会资本办医已经得到很好的发展,它尚未有效提供医疗市场所需要的足够数量以及多元化的服务。主要原因是,社会办医疗机构没有掌握足够的医疗资源。

  从全国的水平看,社会办医疗机构占有的医疗资源大体在10%左右,北京地区稍好。截至2011年,北京市社会办医疗机构实际拥有床位12404张,占全市医疗机构实有床位的比重达到13.1%;从业的卫生人员达到40053人,占全市卫生人员总数的比重达到17.0%。

  占有医疗资源稀少,也使社会办医疗机构提供服务的能力有限。2011年,北京市社会办医疗机构的诊疗量达1650.8万人次,占全市医疗机构诊疗总量的比重达到10.2%;出院人数达17万人次,占全市医疗机构出院总量的比重仅为8.5%。“北京市的民营医院缺少品牌。”朝阳非公医疗机构协会秘书长赵锡银表示。目前,国内已经出现不少知名的民营医院,比如南京明基医院、厦门长庚医院等,赵锡银认为,北京缺乏这种能够在全国产生影响力的品牌,也说明现在的政策支持力度还不够。

  除了医疗服务能力有限之外,占有医疗资源不足的另一个表现就是,社会办医医疗机构“小、散、乱”问题突出。

  大连医科大学教授陈绍福曾向本报记者提供了一组数据:截至2011年底,全部民营医院当中,床位数在99张以下的占88.08%,床位数在100-499张之间的占11.13%,而床位数在500张以上的则仅占0.79%。

  除了小而散之外,“乱”也是民营医疗机构的一大突出问题。这使得民营医院无法更好的赢得患者的信任。广东省曾做过一份有关民营医院可持续发展力综合评价研究的课题。该研究显示,有将近70%的人不愿意到民营医院看病。

  无法赢得患者的信任,显然不利于民营医院持续健康的发展。针对此问题,卫生部提出了“扶持性监管政策”。

  卫生部医管司司长张宗久认为,过去的医疗质量监管更多着眼于公立医院,而针对民营医院也要加强管理,提高整个系统的绩效水平。

  张宗久透露,针对民营医院的扶持性监管主要包括医疗质量、医疗广告等管理,并将在民营医院当中开展诚信医疗机构的创建工作。

  不过,扶持性监管更多的仍然是对民营医院的监督和约束,帮助现有民营医院改善医疗服务质量。而让更多的社会资本进入医疗服务市场,并使民营医院规模发展壮大,则仍需要现行政策的进一步完善。如丁向阳在北京社会办医大会上所言,“切实解决社会办医所遇到的难题”。

  如果说旧有观念掣肘了地方推动社会办医的积极性,那么所谓“社会办医所遇到的难题”才是真正在实践当中阻碍社会资本进入医疗服务市场的因素,也就是那道“玻璃门”。

  社会资本要进入医疗服务市场,首先要通过卫生局的审批,符合当地的区域卫生规划,而且还要经过发改委批准立项;否则一切便无从谈起。当年,北大国际医院筹建之初,就曾面临发改委审批的困境:政策空白。

  比较好的是,医改“十二五”规划明确提出,2015年非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。

  卫生部今年7月份亦发文,明确要求各地在编制区域卫生规划时“给非公立医疗机构留出足够的发展空间”。而发改委立项的审批权也由最初的模糊不清,到后来在2004年投融资体制改革中明确从中央下放给了各地方发改委。

  拿到两个部门的批文之后,社会资本就要寻找办医的空间。当前,民营医院还无法像公立医院一样享有土地划拨的支持,大多数民营医院采取的方式是租地或者租房。

  “我们现在有99%的房屋是租用的,承担着巨大的租金压力。”慈铭体检董事长胡波说。而与资金压力同时存在的问题还有空间的约束。发展多年的三博脑科、朝阳糖尿病医院等都已经吸引了大量患者就医,这使医院的空间压力日益增大。

  “我们希望有关部门在进行土地规划的时候,能够考虑给民营医院留出一点空间。”三博脑科医院院长张阳说。

  找到地方仅仅只是个开始,社会资本需要解决才是关键问题:医院建设的硬件和软件。

  硬件方面,包括医保定点资格、医院评级等。中国社科院教授朱恒鹏指出,经过对全国多个城市的调研可以看到,对于期待进入医疗服务会场的社会资本,医保资格是一个非常强烈的诉求。

  在北京启动社会办医的大会上,丁向阳表示,改变将投资主体性质作为申请医保定点的准入条件,在医疗保险面前,公立医院和民营医院应一视同仁。

  北大国际医院副总经理盖宪明表示,医院筹建中设备的购买,需要一定的级别;和睦家医院副院长王祎平则表示,医疗技术是否应该与医院等级松绑,对于已经符合一定标准的医院,是否可以不必一定达到三级的标准。仁和医院院长牛本周则指出,现在的民营医院很少有机会能够参与到三级医院的评审中。

  今年5月,卫生部发布通知,要求给地方社会办医疗机构尽管定级。对民营医院而言,总算有了点盼头。

  相对于硬件问题,软件医疗人才对民营医院的发展而言一直公认是最大的束缚。民营医院在职称评定、重点学科、编制落户等方面难以匹敌公立医院,这使其很难吸引到优秀的医疗人才。公立医院,特别是大型公立医院则积聚了大批医疗人才。

  “有些在公立医院的医生,直到四十多岁还很难有做手术的机会,就是那里的人太多了。”一位来自医院的人士告诉记者。但正是因为大型三甲医院能够在职称、科研等方面获得更多资源,这些“冗余”的医疗资源仍然积聚在这里。

  国家为推动医疗资源流动,出台了鼓励医生多点执业的政策。但医生多点执业需要医院的批准和卫生局的审批。“有些医院的院长就明确表过态,主治医师以上的不允许申请多点执业。”前述医院人士表示。在公立医院院长看来,他们不希望培养出一个可以与自己竞争的对手。

  在这种情况,尽管国家鼓励多点执业的政策已出台许久,但在实际情况当中却基本遭到冷遇。对此朱恒鹏提出建议,北京可以参考昆明的做法,医生多点执业只需要卫生局备案,不需要医院批准、卫生局审批,以此更有效的推动卫生人才的流动,解决社会资本办医的人才束缚。

  这些关卡分布在社会资本筹建民营医院的各个关键环节上,也是最需要政府政策予以改善的。这也是北京启动社会办医所给人的最大期待。

  北京市鼓励社会办医的若干政策,已于今年8月底正式对外公布。纵览全文,北京市出台的若干政策可以说是对社会办医各项政策的全面整合。尤其是在社会资本非常关注的市场准入和公平环境方面,若干政策都做了明确的规定。

  若干政策要求进一步放开医疗服务市场,一方面新建医疗机构将优先安排医疗资本进入,另一方面支持具有办医经验、社会信誉好的社会资本参与公立医院改制。

  而在营造公平的政策环境方面,若干政策要求医保部门对于各类医疗机构实行统一的审批标准,改变以投资主体性质作为医疗机构申请定点机构审核条件的现状;而在税收、价格、土地、投资、人才、学术建设、政府采购等方面,若干政策均明确要求“一视同仁”。

  若干政策在社会办医大的原则和方向上所做出的规定,受到了多方的肯定。但对民营医院而言,若干政策的出台仍不意味着石头的最终落地。多位接受记者采访的民营医院院长都表示,他们最关心的是具体到各部门实际操作中的实施细则的出台;否则若干政策仍然是空中楼阁。

  针对保证若干政策的落地,在社会办医大会上,丁向阳要求相关职能部门要抓紧出台配套政策,在社会办医政策出台两个月内,发改、卫生、国土、税收、社保等相关部门文件全部出台;卫生部门把服务社会办医作为重要职能。

  据了解,北京市卫生局的新三定方案中,专门增设了社会办医服务处,专门负责社会办医的指导工作。此外,丁向阳还要求加强社会办医的监督管理。

  不过,若干政策并非仅是笼统的表达对社会办医疗机构和公立医院的一视同仁,还清晰的阐述了政府在鼓励社会办医当中的立场:鼓励社会资本办非营利医疗机构。

  若干政策在第二条当中明确规定,鼓励社会资本举办非营利性医疗机构。而相比社会办营利性医疗机构,非营利医疗机构可以享受划拨方式用地,政府固定资产投资支持,免征一系列税收等多项更为优惠的政策。这样的倾向性引起了争议。

  “我们医院是营利性质,但我们也提供质量可靠且价格合理的医疗服务,而且每年还开展多项公益活动,并向国家上缴巨额利税,却无法享受到政府的优惠政策。”一位民营医院的院长对目前这种倾向非营利的政策显得颇为不解。

  国家在新医改政策中提出,要坚持公益性的改革原则;但在改革的推行当中,公益性被解释成为政府举办和非营利。这种逻辑的存在,使公立医院在改革中无法从容的引入社会资本参与管理和改制,也使社会办的营利性医院无法享受到更多政府的扶持政策。

  “对政府来说,真正应该关心的是医疗机构的服务质量、收费水平,而不是性质。从国际经验看,营利医院的收费水平,并不高于非营利医院。”朱恒鹏说,“营利、非营利不应该是政府鼓励的结果,而应该是市场选择的结果。”

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